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Dças do Neurônio Motor

 

  • INTRODUÇÃO
  •       As doenças do neurônio motor são um desafio diagnóstico até para os neurologistas mais experientes. A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é o protótipo dessas doenças. Seu diagnóstico é sempre complicado, não só pelo prognóstico sombrio que carrega, mas pelo número de doenças que podem mimetizá-la. Nessa aula veremos as doenças do neurônio motor mais freqüentemente vistas na prática clínica.
    • CLASSIFICAÇÃO
    • Degenerativas:
    • - Esclerose Lateral Amiotrófica

             - Esclerose Lateral Primária

             - Atrofia Muscular Progressiva

    • Hereditárias:
  •   - Atrofia Muscular Espinhal tipo I (Doença de Werdnig-Hoffmann)
  •          - Atrofia Muscular Espinhal tipo II (Forma Intermediária)

             - Atrofia Muscular Espinhal tipo III (Doença de Kugelberg-Wellander)

             - Atrofia Muscular Espinhal tipo IV (Forma adulta)

             - Atrofia Muscular Bulboespinhal ligada ao X (Doença de Kennedy)

    • Infecciosas
  •     - Poliomielite Anterior Aguda
  •            - Outros vírus (cocksakie, echovirus, enterovírus)

      Diagnóstico Difrencial

        Polineuropatias: Principalmente a polineuropatia motora multifocal sem bloqueio da condução (quando há bloqueio o diagnóstico é mais simples)

        Doenças da Junção Neuromuscular: O Teste da Estimulação Repetitiva é positivo em alguns pacientes com doenças dos neurônios motores

        Miopatias: Na ”Inclusion Body Myopathy” a presença de potenciais gigantes em meio a desnervação ativa pode gerar confusão diagnóstica na eletromiografia.

         

    • ANATOMIA DAS VIAS MOTORAS
  •         Antes de falarmos sobre as diversas formas de doenças do neurônio motor, vamos fazer uma revisão da anatomia das vias motoras. Desde o córtex motor até a junção neuromuscular há apenas dois neurônios e uma sinapse. Esses dois neurônios são o neurônio motor superior e o neurônio motor inferior.
  •              O neurônio motor superior tem seu corpo celular no córtex motor primário, mais precisamente no giro pré-central do lobo frontal (área 4 de Brodmann). Do córtex motor partem axônios que descem pela coroa radiada e cápsula interna, entram no tronco cerebral pelo pedúnculo cerebral do mesencéfalo, descem pela região anterior da ponte até chegar à pirâmide do bulbo. Nas pirâmides ocorre o cruzamento da maioria das fibras motoras, fato conhecido como decussação das pirâmides. As fibras que cruzam a linha média nas pirâmides vão formar o trato corticoespinhal lateral que desce pelo cordão lateral contralateral da medula para inervar os músculos distais dos membros, enquanto as fibras que não cruzam formam o trato corticoespinhal anterior, que desce pelo cordão anterior ipsilateral da medula para inervar os músculos proximais bilateralmente.

               Quando os axônios do neurônio motor superior precisam deixar a medula, eles se dirigem dos tratos corticoespinhais para o corno anterior da medula onde estão localizados os corpos celulares dos neurônios motores inferiores. Assim, é no corno anterior da medula que ocorre a sinapse entre o neurônio motor superior e o neurônio motor inferior. Finalmente os axônios do neurônio motor inferior deixam a medula pela raiz anterior, juntam-se com as fibras sensoriais que entram pela raiz posterior para formar um nervo espinhal. Vários nervos espinhais se juntam para formar os plexos que darão origem aos nervos periféricos que chegam aos músculos através da junção neuromuscular. Assim, os músculos podem se movimentar de acordo com uma ordem do córtex motor.

    POLIOMIELITE ANTERIOR AGUDA

             A poliomielite anterior aguda também é conhecida como paralisia infantil. Trata-se de uma doença infecciosa causada por um enterovírus. A transmissão é fecal-oral, ou seja, através de alimentos contaminados com resíduos de fezes. Afeta os cornos anteriores da medula, e mais raramente os núcleos motores dos pares cranianos no tronco cerebral. Portanto, é uma doença exclusiva do neurônio motor inferior.

             A pólio foi erradicada nos países desenvolvidos e em muitos países em desenvolvimento após a adoção rotineira da vacinação. Os poucos casos existentes ocorrem por ação da vacina com vírus vivo atenuado (Sabin). O risco de pólio pós-vacinal é de 1 caso para cada 2.500.000 doses da vacina. É mais comum em pacientes imunodeprimidos e em adultos.

             O período de encubação (período entre a infecção e o início dos sintomas) da doença é de aproximadamente 3 a 6 dias. Na forma vacinal, o período de encubação é de 2 a 3 semanas após a vacinação. Existem duas diferentes formas de vacina contra poliomielite: vacina SALK feita com vírus morto e aplicada via intramuscular e a vacina SABIN feita com vírus vivo atenuado e aplicada via oral (Zé-gotinha).

             As principais manifestações clínicas são febre, mal estar, diarréia e sinais de meningite asséptica, seguidas de paralisia e severa atrofia muscular assimétrica dos membros acometidos. A atrofia severa ocorre devido à presença de morte dos neurônios motores inferiores no corno anterior da medula ou nos núcleos motores dos pares cranianos. Menos de 1% dos pacientes infectados com o poliovírus desenvolvem a forma paralítica da doença. Quando ela ocorre, a fraqueza surge após 2 a 3 semanas da fase de febre e meningismo. A fraqueza geralmente é assimétrica e dor muscular é muito comum. Por tratar-se de doença do neurônio motor inferior, arreflexia é freqüente. Os músculos bulbares e o diafragma podem ser acometidos. Com isso, muitos pacientes necessitam ventilação mecânica por insuficiência respiratória. A atrofia muscular evolui rapidamente em semanas. Após a fase aguda, a fraqueza começa a melhorar parcialmente dentro de 6 a 9 meses. Entretanto, a maioria dos pacientes fica com sequelas neurológicas permanentes, em diferentes graus.

             O diagnóstico diferencial da poliomielite inclui todas as doenças que cursam com paralisia flácida como a síndrome da Guillain-Barré, mielite transversa aguda, botulismo, miastenia gravis e miopatias severas.

             Os exames complementares utilizados para o diagnóstico da poliomielite são o líquor (pleocitose monomorfonuclear), a EMG (neuronopatia e desnervação ativa), isolamento do vírus nas fezes, garganta ou líquor e pesquisa de anticorpos séricos na fase aguda e de convalescença.                                  

             O tratamento da pólio é suportivo. Não existe terapia específica. Os pacientes com insuficiência respiratória devem ser levados para a UTI. Quando o tempo de entubação for prolongado (maior que 3 semanas), uma traqueostomia deve ser realizada. Fisioterapia adequada e posicionamento apropriado dos membros ajudam a diminuir deformidades e contraturas. Após a fase aguda, fisioterapia e uso de órteses são importantes.

             Décadas após a ocorrência da poliomielite, sintomas como fraqueza muscular, fadiga generalizada e dor muscular podem ocorrer. Essa entidade é conhecida como síndrome pós-pólio. Ocorre em até 30 a 60% dos pacientes acometidos por pólio. Seu mecanismo fisiopatológico não é totalmente conhecido, mas a teoria mais aceita é que decorre de envelhecimento precoce das unidades motoras acometidas pela poliomielite. A fadiga e a dor são os sintomas mais incapacitantes. A fraqueza pode ocorrer nos mesmos músculos afetados originalmente ou em músculos diferentes. Dificuldades respiratórias, distúrbios de deglutição e intolerância ao frio podem ser vistos em alguns pacientes. Não há exame complementar para confirmar o diagnóstico.  Os sintomas podem ser subjetivos em alguns pacientes. No exame físico é difícil determinar o que é déficit novo e o que é antigo.  A evolução é benigna. No tratamento fisioterápico deve-se evitar o excesso de exercícios que pode levar à piora da fraqueza. Pacientes obesos devem ser estimulados a emagrecer. Piridostigmina (Mestinon®) pode ser útil para a fraqueza da síndrome pós-pólio.

    • ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

               A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa progressiva que afeta os neurônios motores. Trata-se da mais freqüente doença do neurônio motor e também da mais grave e fatal. A incidência da doença varia de 0,2 a 2,4 por 100.000 habIano e a prevalência fica em torno de 1 a 7 por 100.000 habIano. Ocorre uma discreta predominância do sexo masculino em relação ao feminino. Embora raramente possa iniciar antes dos vinte anos de idade, a maioria dos casos surge após os sessenta anos. A doença ocorre em todo o mundo, entretanto, existem duas regiões onde a incidência é muito maior que a média: península de Kii no Japão e Ilhas Guam no Oceano Pacífico.

             Caracteriza-se pela presença simultânea de sinais de lesão do neurônio motor superior e do neurônio motor inferior. Portanto, sua marca registrada é a presença de atrofia muscular, fasciculações e câimbras (sinais de neurônio motor inferior) juntamente com hiperreflexia, hipertonia e sinal de Babinski (sinais de neurônio motor superior). Pelo menos três segmentos do neuroeixo (tronco cerebral, medula cervical, torácica ou lombossacral) devem estar acometidos para o diagnóstico de certeza. A doença é progressiva e incurável, com a morte ocorrendo entre 3 a 6 anos após o início dos sintomas. Menos de 10% dos pacientes vivem mais de 10 anos. Entre 5 a 10% dos casos são familiares. Nesses casos a herança é autossômica dominante. Dos casos hereditários, aproximadamente 20% estão associados com uma mutação no gene da superóxido-desmutase (SOD1) no cromossomo 21. Abaixo descrevemos os principais sintomas presentes na esclerose lateral amiotrófica, de acordo com o acometimento do neurônio motor superior ou inferior:

    Neurônio Motor Superior

    Neurônio Motor Inferior

    fraqueza

    fraqueza

    espasticidade

    atrofia

    hiperreflexia

    hiporreflexia

    clônus

    caimbras

    Babinski

    fasciculações

     

     

     

     

     

     

             Os sinais de neurônio motor superior ocorrem por lesões dos tratos corticoespinhais e corticobulbares. Os sinais de neurônio motor inferior ocorrem por lesão do corno anterior da medula ou dos núcleos dos pares cranianos motores do tronco cerebral. Na esclerose lateral amiotrófica, não há lesão de raízes ou nervos periféricos.

             A fraqueza muscular é o sintoma mais comum, podendo iniciar nos membros ou nos músculos bulbares. Geralmente é assimétrica e progressiva. Fasciculações são um importante sinal, devido à lesão do neurônio motor inferior no corno anterior da medula. Sua ausência deveria questionar o diagnóstico. Câimbras generalizadas são frequentes e algumas vezes surgem antes dos outros sintomas.

             O envolvimento diafragmático e intercostal é freqüente nas fases avançadas da doença, causando insuficiência respiratória. Entretanto, a natureza gradual do envolvimento respiratório faz com que o organismo se adapte à hipóxia e hipercápnia conseqüente e as manifestações clínicas subestimem a gravidade do quadro. Um dos dilemas médicos é a indicação ou não de UTI para esses pacientes, tendo em vista a natureza irreversível da insuficiência respiratória. Entretanto, a utilização de respiradores portáteis a nível domiciliar tem melhorado bastante a qualidade de vida desses pacientes, portanto, diminuindo as controvérsias quanto à real necessidade do manejo respiratório agressivo nos pacientes com ELA. Os pacientes devem ser questionados se concordam ou não com a instituição da ventilação mecânica nos casos em que ocorre insuficiência respiratória. É muito raro que a insuficiência respiratória seja a primeira manifestação da ELA. Início bulbar dos sintomas com disfagia e disartria ocorre em 20 a 30% dos pacientes, principalmente em mulheres. Os controles urinários e intestinais geralmente não são afetados (preservação do núcleo de Onuf na medula espinhal), assim como os movimentos oculares. Como a doença é exclusiva dos neurônios motores, não há sintomas sensoriais. Nos estágios finais da doença, os pacientes são incapazes de andar, respirar sozinhos, deglutir ou falar. Esses aspectos devem ser cuidadosamente informados ao paciente antes dele decidir se aceita a entubação e ventilação mecânica ou não.

             Interessantemente, apesar da imobilização no leito, os pacientes com ELA são resistentes à formação de escaras de decúbito. Isso parece estar relacionado com alterações bioquímicas no tecido conectivo da pele. Menos de 2% dos pacientes com ELA podem ter disfunção cognitiva (demência), por acometimento frontotemporal. Paralisia pseudobulbar (choro e riso imotivados) é freqüente e ocorre provavelmente por lesões do lobo frontal.

             Para fins de pesquisa elaboraram-se alguns critérios diagnósticos da ELA (El Escorial)  mostrados abaixo:

    • ELA DEFINIDA
  •   - sinais de neurônio motor superior e inferior são vistos juntos em pelo menos 3 segmentos separados do neuro-eixo.
    • ELA PROVÁVEL
  •   - sinais de neurônios motor superior e inferior em somente dois segmentos.
    • ELA POSSÍVEL
  •   - sinais de neurônio motor superior e inferior em somente um segmento.
  •          O diagnóstico da doença pode ser confirmado com a eletroneuromiografia (EMG). Esse exame é indispensável para o diagnóstico. Pelo menos 3 membros e o segmento torácico dos músculos paraespinhais devem ser estudados. Uma alternativa para estudar mais um segmento do neuro-eixo é incluir a língua no estudo. Para o diagnóstico de certeza, é necessária a presença de sinais de desnervação aguda (ondas agudas positivas e fibrilações) junto com sinais de reinervação crônica (potenciais de unidade motora de alta amplitude e longa duração com recrutamento diminuído). Os potenciais de fasciculação também estão presentes em grande quantidade. Esses sinais anormais devem estar presentes em pelo menos 3 diferentes músculos inervados por diferentes nervos periféricos e raízes em três diferentes segmentos do neuro-eixo.

             Para descartar doença degenerativa da coluna vertebral comprimindo raízes cervicais e lombossacrais e causando sinais de neurônio motor superior por compressão da medula, devemos fazer uma ressonância magnética da medula cervical e lombossacral. A doença degenerativa da coluna vertebral é um dos maiores simuladores de ELA. Portanto, não podemos deixar de excluir essa possibilidade antes de dar o diagnóstico de ELA ao paciente, tendo em vista as diferenças prognosticas significativas entre as duas doenças. Biópsia muscular pode ser útil nos casos duvidosos e geralmente mostra a presença de desnervação aguda e crônica. Além disso, a biópsia pode descartar doenças semelhantes à ELA como a miosite por corpos de inclusão.

             Como já foi comentado, muitas doenças podem simular ELA e devem ser descartadas em todos os pacientes antes do diagnóstico definitivo. Abaixo relacionamos as mais importantes:

  • *  Espondiloartrose Cervical e lombossacral
  •    * Lesões do Forame Magno

       * Siringomielia

       * Atrofia Muscular Progressiva

       * Esclerose Lateral Primária

       * Paraparesia Espástica Familiar

       * Doença de Kennedy

       * Deficiência de Hexosaminidase A

       * Atrofia monomélica

       * Adrenomieloneuropatia

       * Doença paraneoplásica (linfoma, carcinoma de pulmão) - questionável

       * Polirradiculopatias

       * Neuropatia motora multifocal

       * Miosite por corpos de inclusão

       * Síndrome das fasciculações benignas

       * Injúria elétrica prévia

       * irradição da medula espinha

             O prognóstico da ELA é muito ruim. Entretanto, existem alguns fatores que melhoram um pouco a expectativa de vida. Abaixo mostramos quais são os principais indicadores prognósticos da doença:

    • Bons                                                           Maus
  •   - idade > 50 anos                          - idade < 50 anos
  •      - início espinhal                            - início bulbar

         - atrofia muscular                         - dispnéia

         - deterioração rápida                    - deterioração rápida

         - boa nutrição                               - nutrição ruim

         - poucas fasciculações                 - muitas fasciculações

             Existem três variantes da ELA. Duas acometem isoladamente o neurônio motor superior ou o neurônio motor inferior.

             A esclerose lateral primária é a variante do neurônio motor superior. Caracteriza-se por envolvimento dos tratos corticoespinhais e eventualmente dos tratos corticobulbares. O quadro clínico típico é de paraparesia espástica progressiva que evolui com quadriparesia espástica. Os pacientes apresentam hiperreflexia e sinal de Babinski, sem a presença concomitante de sinais de neurônio motor inferior. Envolvimento bulbar é menos freqüente. A doença evolui mais lentamente que a ELA. Alguns pacientes podem desenvolver sinais de neurônio motor inferior e evoluir para ELA com o passar dos anos. Portanto, esses pacientes devem ser monitorados clinica e eletrofisiologicamente. Devido à paraparesia espástica, algumas doenças devem ser descartadas como tumores medulares ou extramedulares comprimindo a medula, paraparesia espástica tropical, paraparesia espástica familiar, esclerose múltipla, espondiloartrose cervical e doenças da transição craniovertebral (tumores, malformação de Chiari).

             A atrofia muscular progressiva afeta isoladamente o neurônio motor inferior no corno anterior da medula. Caracteriza-se pela presença de atrofia muscular, fasciculações, hiporreflexia e hipotonia associada à fraqueza muscular. Nenhum sinal de neurônio motor superior é observado.  A fraqueza é predominantemente distal e assimétrica. Sintomas bulbares e respiratórios são muito raros. Seu curso também é mais lento que o da ELA e, a exemplo da esclerose lateral primária, também pode evoluir para ELA com o passar dos anos. A atrofia muscular progressiva pode ser confundida com a atrofia muscular espinhal tipo IV (início adulto). A presença de história familiar na última é a chave para a diferenciação clínica.

             A terceira variante acomete tanto o neurônio motor superior quanto o inferior, entretanto fica restrita à musculatura bulbar. Essa condição chama-se paralisia bulbar progressiva e cursa com sintomas bulbares como disfagia e disartria progressivas, sem sinais de doença nos membros.

             O tratamento da doença deixa muito a desejar. Não existe cura. A única droga aprovada pelo FDA (food and drug administration) é o antagonista do glutamato riluzole (Rilutek®). Essa droga mostrou-se capaz de alongar a sobrevida em apenas alguns meses. Entretanto, devido aos seus altos custos e sua baixa eficácia, a relação custo-benefício é questionável. Os prós e contras devem ser discutidos com o paciente e a família e a opção de uso deve ser ponderada entre todos os envolvidos com o caso. Os principais efeitos colaterais da droga são astenia, tontura e dispesia. Monitorização da função hepática é recomendável.

             Como não há nenhum tratamento atual para a cura da ELA, resta-nos controlar os sintomas e proporcionar a melhor qualidade de vida possível para os pacientes. Nutrição adequada é fundamental. Pacientes com acometimento bulbar podem ter disfagia. Alimentos pastosos e com grande quantidade calórica são recomendados nas fases iniciais da disfagia. Muitas vezes é necessário instalar uma gastrostomia endoscópica para a alimentação. Depressão e sialorréia (excesso de saliva) podem ser controladas com antidepressivos tricíclicos. Ventilação mecânica pode ser necessária se houver insuficiência respiratória.

             Drogas como vitamina E, vitamina C e creatina são utilizadas com freqüência, entretanto não parecem mudar a evolução da doença. A creatina aumentou a sobrevida em ratos e está sendo administrada para quase todos os pacientes nos EUA e Europa. A dose é de 5 gramas por dia, exceto aos domingos.

             Fisioterapia motora e respiratória é fundamental para a prevenção de complicações. Terapia da fala com fonoaudiólogos é importante nos pacientes com disartria para melhorar a comunicação. Equipamentos eletrônicos podem ser utilizados para ajudar os pacientes a amplificar a voz.

             Os pacientes com ELA familiar que apresentam a mutação no gene da superóxido-desmutase (SOD) podem ser detectados precocemente através de estudos genéticos e podem receber aconselhamento genético. Entretanto, existem controvérsias quanto aos aspectos éticos de diagnosticar precocemente uma doença incurável e fatal.

               Deve-se ressaltar que se os pacientes com ELA não concordarem com a ventilação mecânica, a morte ocorre geralmente por insuficiência respiratória. Entretanto, os pacientes raramente sofrem na hora da morte. É muito comum ocorrer uma hipercapnia progressiva, com diminuição do nível de consciência progressivo seguido de coma e finalmente uma morte tranqüila sobrevém. Se qualquer inquietação ou sinal de dispnéia ocorrer durante esse processo recomenda-se a administração de morfina e ansiolíticos como o lorazepam. A maioria dos pacientes com ELA deseja morrer em casa, junto dos familiares. E é impressionante como os pacientes com ELA reagem de forma serena e tranqüila à idéia da morte próxima.

    • ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL

             As atrofias musculares espinhais são doenças hereditárias do neurônio motor que, ao contrario da ELA, atingem apenas o neurônio motor inferior. A forma de transmissão geralmente é autossômica recessiva ligada a mutações do gene da sobrevida do neurônio motor e da proteína inibidora da apoptose neuronal, localizados no cromossomo 5.

             O quadro comum a todas as atrofias musculares espinhais é a fraqueza simétrica e predileção pelo envolvimento de músculos proximais e preservação dos músculos faciais. Entretanto, fasciculações da língua podem ser vistas. As atrofias musculares espinhais são uma das doenças genéticas mais frequentes na prática clínica, ocorrendo em 1 em cada 6.000 a 10.000 nascimentos.

             A classificação das atrofias musculares espinhais é complexa, principalmente porque existe grande superposição das síndromes e pelo grande número de formas clínicas não muito bem definidas. Entretanto, de forma resumida e genérica, elas podem ser classificadas da seguinte forma:

    • Atrofia Muscular Espinhal tipo 1 (Doença de Werdnig-Hoffmann)
    • Atrofia Muscular Espinhal tipo 2 (Forma Intermediária)
    • Atrofia Muscular Espinhal tipo 3 (Doença de Kugelberg-Wellander)
    • Atrofia Muscular Espinhal tipo 4 (Forma Adulta)
  •       A doença de Werdnig-Hoffmann inicia antes dos 6 meses de vida com fraqueza flácida dos membros e fasciculações de língua. As mães freqüentemente referem que a criança se mexia pouco dentro do ventre, sugerindo que em alguns casos a degeneração dos neurônios motores inferiores inicia no útero. As crianças apresentam dificuldades para sugar, deglutir e respirar. Os reflexos tendinosos profundos estão ausentes. As crianças jamais chegam a sentar sozinhas. Não há retardo mental. A morte ocorre perto dos dois anos, por complicações respiratórias.
  •          A atrofia muscular espinhal tipo 2 (forma intermediária) tem início dos sintomas entre 6 e 18 meses de vida. As crianças conseguem sentarem sozinhas, mas nunca chegam a andar. Ocorre fraqueza flácida generalizada. Os reflexos tendinosos estão ausentes ou diminuídos. Um tremor característico dos dedos pode ser observado. Não há retardo mental. A morte ocorre na segunda ou terceira década de vida, geralmente também por complicações respiratórias.

               A doença de Kugelberg-Wellander tem início dos sintomas após os 18 meses. Ela pode ser dividida em atrofia muscular espinhal tipo 3a quando os sintomas ocorrem após os 18 meses e antes dos 3 anos e atrofia muscular espinhal tipo 3b quando os sintomas iniciam após os 3 anos de idade. As crianças conseguem andar com dificuldades, apresentando quedas frequentes. As pernas são mais afetadas que os braços. A fraqueza é predominantemente proximal e é flácida. Os reflexos tendinosos profundos estão diminuídos. Alguns pacientes com atrofia muscular espinhal tipo 3 apresentam um tremor característico dos dedos conhecido como minipolimioclônus. Não há retardo mental. A expectativa de vida é praticamente normal. Alguns ficam em cadeira de rodas na idade adulta.

               A atrofia muscular espinhal tipo 4 inicia após os 30 anos. Em vários aspectos ela é diferente das outras três formas de atrofia muscular espinhal. Ao contrário das formas infantis e juvenis, a atrofia muscular espinhal do adulto pode ser autossômica dominante em 30% dos casos e geralmente não está ligada a mutações do gene da sobrevida neuronal no cromossomo 5. Tem curso relativamente benigno e clínica similar à doença de Kugelberg-Wellander. Não deve ser confundida com a atrofia muscular progressiva, doença adquirida que representa uma forma variante da ELA que atinge somente o neurônio motor inferior. Geralmente ocorre fraqueza lentamente progressiva da cintura pélvica com dificuldades de caminhar, subir escadas e levantar das cadeiras. A fraqueza evolui então para a cintura escapular. Os músculos bulbares são raramente envolvidos.  A presença de história familiar é um parâmetro importante para diferenciar a atrofia muscular espinhal tipo 4 da atrofia muscular progressiva (variante de neurônio motor superior da ELA). Além disso, a evolução da atrofia muscular espinhal é bem mais lenta que a da atrofia muscular progressiva, a fraqueza é mais simétrica que na atrofia muscular progressiva e o número de fasciculações é bem menor.

               O diagnóstico dessas doenças pode ser feito através da análise de mutação genética no gene da sobrevida neuronal.

               Existe uma variante distal da atrofia muscular espinhal onde os membros inferiores ou superiores são predominantemente envolvidos. Elas se diferencial da neuropatia hereditária sensorial e motora (Doença de Charcot-Marie-Tooth) pela ausência clínica de sintomas sensoriais e pela ausência eletrofisiológica de anormalidades sensoriais e motoras. A forma de transmissão pode ser dominante ou recessiva e casos esporádicos são relatados. Tanto a forma com predomínio de membros superiores como a com predomínio de membros inferiores são leves e de evolução lenta. Ambas iniciam na adolescência ou juventude.

               Outra variante da atrofia muscular espinhal é a forma escapuloperoneal da doença, ligada ao cromossomo 12. Os sintomas iniciam entre 30 e 50 anos e tem lenta progressão até incapacidade para andar. A expectativa de vida é normal.

    • AMIOTROFIA MONOMÉLICA

               Alguns pacientes apresentam fraqueza envolvendo o neurônio motor inferior em apenas um membro. A amiotrófica monomélica ou doença de Hirayama é a mais comum dessas doenças. Ela costuma aparecer da segunda à quarta décadas de vida e tem predomínio no sexo masculino. A causa da doença ainda não foi elucidada, mas não há componente genético.

               Ela apresenta os mesmos sintomas de neurônio motor inferior da ELA, porém confinados a um único membro. A atrofia é mais proeminente que a fraqueza muscular. O membro superior é mais freqüentemente envolvido que o inferior. Existe uma curiosa preservação do músculo braquiorradial em muitos pacientes.

             Diferenciar amiotrofia monomélica de ELA inicial é praticamente impossível em apenas uma avaliação. Estudos eletrofisiológicos e acompanhamento evolutivo são recomendados para descartar a progressão para outros segmentos, o que indica ELA, e não amiotrofia monomélica. A evolução na amiotrofia monomélica é bem lenta e tende a estabilizar após algum tempo. Em uma pequena minoria dos pacientes a doença pode ser tornar multifocal e simular atrofia muscular progressiva. Outras causas de atrofia segmentar dos membros devem ser descartadas, incluindo lesões focais da medula, plexopatias e radiculopatias.

    • DOENÇA DE KENNEDY

             Existe uma forma de atrofia muscular espinhal recessiva ligada ao X com envolvimento bulbar e ginecomastia conhecida como doença de Kennedy. Alguns pacientes podem ter sintomas sensoriais, atrofia testicular ou diabetes.

               Algumas características da doença de Kennedy a diferenciam das outras doenças do neurônio motor. Ela afeta somente pacientes do sexo masculino e inicia após os 30 anos de idade. Uma das principais características da doença são as fasciculações que ocorrem no queixo e na língua, associadas com sinais de neurônio motor inferior no território de inervação do bulbo e medula espinhal. Não há sinais de neurônio motor superior. Apesar do acometimento bulbar, disfagia e disartria surpreendentemente são pouco frequentes. Os sintomas evoluem mais lentamente que na ELA e envolvimento respiratório é raro.

               A anormalidade genética na doença de Kennedy corresponde à uma expansão do trinucleotídeo CTG no gene receptor do androgênio no cromossomo X. Pessoas normais apresentam até 27 repetições, enquanto pacientes com doença de Kennedy apresenta de 40 a 65 repetições. O diagnóstico da doença é feito com estudos genéticos para detecção das expansões do trinucleotídeo CTG. O tratamento da doença é apenas suportivo. Aconselhamento genético é importante.

    • DIAGNÓSTICO ELETROFISIOLÓGICO DAS DOENÇAS DO NEURÔNIO MOTOR

               Os estudos de condução nervosa e a EMG de agulha são ferramentas importantíssimas na confirmação da esclerose lateral amiotrófica (ELA). Muitas vezes, os estudos eletrofisiológicos são capazes de confirmar a suspeita clinica e, algumas vezes, podem mudar a rota diagnóstica ao indicar uma doença que simula, porém não é ELA. Tendo em vista que algumas dessas doenças que simular ELA são tratáveis, e outras têm melhor prognóstico, os estudos eletrofisiológicos deveriam ser realizados em todos os pacientes com suspeita clínica de ELA.

               O diagnóstico eletrofisiológico das doenças do neurônio motor se baseia na demonstração de sinais de anormalidades neurogênicas difusas, incluindo desnervação ativa e reinervação crônica sem outra explicação como na presença de polirradiculopatias ou polineuropatias. Não há como diferenciar com precisão as diferentes formas de doença do neurônio motor apenas por meios eletrofisiológicos. Correlação clínica é sempre importante para o diagnóstico diferencial.

               O estudo da condução nervosa de pacientes com doença do neurônio motor geralmente é normal nas fases iniciais. À medida que a doença progride a velocidade de condução nervosa motora pode diminuir um pouco e as amplitudes dos potenciais de ação musculares compostos (PAMC’s) pode diminuir em proporção à atrofia muscular. Isso ocorre devido ao acometimento do corpo celular do neurônio motor inferior no corno anterior da medula. Eletrofisiologicamente esse fenômeno é conhecido como neuronopatia motora. Presença de bloqueio de condução ou dispersão temporal, assim como prolongamentos acentuados das latências terminais e de onda F sugerem a presença de outro diagnóstico, particularmente neuropatia motora multifocal. Entretanto, presença de bloqueio de condução em sítios usuais de compressão como nervo ulnar no cotovelo e nervo fibular na cabeça da fíbula devem ser interpretados com cautela devido à possibilidade de uma mononeuropatia concomitante à ELA. A condução nervosa sensorial é caracteristicamente normal, com exceção de alguns pacientes com doença de Kennedy. Amplitudes diminuídas do PANS em pacientes com fraqueza muscular difusa, incluindo a musculatura bulbar, atrofia, fasciculações, hiporreflexia e presença de características neurogênicas na EMG de agulha sugerem fortemente a presença de doença de Kennedy, ou neuronopatia bulboespinhal recessiva ligada ao X. Os pacientes com polineuropatia concomitante também podem ter alterações sensoriais na condução nervosa. Nesses pacientes a confirmação de doença do neurônio motor pelos estudos eletrofisiológico é mais difícil. As ondas F podem apresentar prolongamento da latência ou podem estar ausentes. Entretanto, quando normais não descartam o diagnóstico. As amplitudes das ondas F podem ajudar no diagnóstico de ELA. Nas pessoas normais a amplitude da onda F é menor que 5% em relação à onda M. Nos pacientes com ELA a amplitude da onda F pode ser muito superior a 5% devido à hiperatividade do neurônio motor superior. Nos testes de estimulação nervosa repetitiva podem ser vistas respostas decrementais, simulando a presença de doença da transmissão neuromuscular. Alguns estudos sugerem que pacientes com resposta decremental têm pior prognóstico.

             Na EMG de agulha observamos sinais de desnervação ativa (ondas agudas positivas e fibrilações) e reinervação crônica (potenciais de unidade motora de alta amplitude e longa duração com recrutamento diminuído) concomitantemente. Na ELA a presença de lesão do neurônio motor superior pode provocar diminuição da ativação dos potenciais de unidade motora. Potenciais polifásicos e surgimento de potenciais satélites são comuns. Descargas repetitivas complexas podem ser vistas nas formas crônicas de doença do neurônio motor devido à reinervação. Presença de fasciculações é característica, embora possam estar ausentes nas atrofias musculares espinhais. Além disso, a simples presença de fasciculações não é diagnóstica de doença do neurônio motor, visto que elas podem estar presentes em pessoas normais. As fasciculações da ELA são clinica e eletrofisiologicamente indistinguíveis das fasciculações benignas vistas na síndrome das câimbras-fasciculações. Entretanto, as fasciculações da ELA geralmente apresentam uma morfologia mais complexa. As fasciculações benignas geralmente são exacerbadas por exercícios, fadiga, uso de álcool, ingestão de cafeína, estresse e vôos aéreos longos. Isso não ocorre na ELA.

     Portanto, é essencial a presença de desnervação ativa e reinervação crônica para o diagnóstico. As anormalidades na EMG de agulha devem estar presentes em pelo menos 2  músculos inervados por diferentes raízes e nervos periféricos de pelo menos 3 segmentos do neuroeixo. Além dos músculos dos membros, os músculos bulbares são tradicionalmente estudados, principalmente os músculos da língua, entretanto eles são de difícil interpretação devido à dificuldade de relaxamento do paciente. Além disso, os potenciais de unidade motora da língua são menores e podem ser confundidos com fibrilações. Por essas dificuldades técnicas, o estudo dos músculos paraespinhais torácicos é uma alternativa para demonstrar anormalidades eletromiográficas em um terceiro segmento do neuroeixo além do cervical e lombossacral. Eles são particularmente úteis, pois estão freqüentemente anormais na ELA e normais na espondiloartrose. A EMG de fibra única mostra jitter aumentado e presença de bloqueios.

    • PROTOCOLO DE ESTUDO PARA AS DOENÇAS DO NEURÔNIO MOTOR

    HISTÓRIA

    ► Idade de início dos sintomas.

    ► História familiar?

    ► Presença de fraqueza assimétrica e atrofia muscular?

    ► Presença de disartria e disfagia?

    ► Presença de dispnéia?

    ► Presença de fasciculações e caimbras?

    ► História de vacinação ou viagem para regiões endêmicas de pólio?

    ► História de câncer ou radioterapia?

    ► Ausência de sintomas sensoriais?

    EXAME FÍSICO

    Força Muscular

       - deltóide

       - bíceps

       - tríceps

       - flexores do punho

       - extensores do punho

       - intrínseco da mão

       - iliopsoas

       - quadríceps

       - bíceps femoral

       - gastrocnêmio

       - tibial anterior

       - eversores e inversores do pé

    Reflexos

       - bicipital (N. musculocutâneo – C5,C6)

       - tricipital (N. radial – C7)

       - estilorradial (N. radial – C5,C6)

       - patelar (N. femoral – L4)

       - aquileu (N. tibial – S1)

       - mentoniano

       - sinal de Babinski

       - sinal de Hoffmann

    Sensibilidade

       - face

       - membros

       - tronco

    Ginecomastia, atrofia testicular

    ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA MOTORA

    ► mediano bilateralmente

    ► ulnar bilateralmente

    ► tibial bilateralmente

    ► fibular bilateralmente

    ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA SENSORIAL

    ► mediano bilateralmente

    ► ulnar bilateralmente

    ► radial superficial bilateralmente

    ► fibular bilateralmente

    ► sural bilateralmente

    EMG DE AGULHA

    ► tríceps (C6-C7-C8) – nervo radial

    ► deltóide (C5-C6) – nervo axilar

    ► primeiro interósseo dorsal (C8-T1) – nervo ulnar

    ► vasto lateral (L3-L4) – nervo femoral

    ► tibial anterior (L4-L5) – nervo fibular profundo

    ► gastrocnêmio (S1-S2) – nervo tibial

    ► paraespinhais torácicos

    ► língua ou outro músculo de inervação por par craniano (masseter, temporal, etc).

    LIMITAÇÕES DO ESTUDO

    ► A diferenciação eletrofisiológica entre os diversos tipos de doença do neurônio motor é impossível. O diagnóstico diferencial é clínico.

    ► Nas fases iniciais da doença do neurônio motor as anormalidades clássicas podem estar incompletas nos três segmentos do neuroeixo.

    ► Pacientes com polineuropatia concomitante apresentam anormalidades sensoriais e impossibilitam a confirmação eletrofisiológica das doenças do neurônio motor.

    ► Os músculos da língua são de difícil avaliação e sua interpretação muitas vezes é dúbia.

    ► A ocorrência isolada de fasciculações não permite a confirmação diagnóstica de doença do neurônio motor.

    ► A ocorrência isolada de potenciais de reinervação (potenciais de unidade motora de alta amplitude e longa duração) não permite o diagnóstico. Presença de desnervação ativa (ondas agudas positivas e fibrilações) concomitante é essencial.

    ► As formas exclusivas de neurônio motor superior (esclerose lateral primária) apresentam estudo eletrofisiológico normal, com exceção de eventual aumento da amplitude das ondas F.

    ► Pacientes com espondiloartrose cervical e lombossacral podem ter anormalidades clínicas e eletrofisiológicas semelhantes aos pacientes com esclerose lateral amiotrófica. O estudo dos músculos paraespinhais torácicos e da língua é essencial nesses pacientes, assim como exame de imagem da coluna para descartar compressão.

    ► Pacientes com polirradiculopatia difusa podem ter anormalidades eletrofisiológicas semelhantes aos pacientes com formas isoladas de neurônio motor inferior. Diferenciar essas duas condições eletrofisiologicamente é impossível.

    Atualizações

    20/04/2012 - Dr. Aluísio Melo Jr. - Diagnósticos Diferenciais - Inclusão

     

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