ANATOMIA Os corpos vertebrais são separados por discos intervertebrais compostos por um anel fibroso externo e um núcleo gelatinoso interno conhecido como núcleo pulposo. A medula espinhal localiza-se posteriormente aos corpos vertebrais, protegida por prolongamentos ósseos posteriores (pedículos e lâminas) que formam o canal espinhal. Entre os pedículos e as lâminas, onde se originam os processos transversos lateralmente, localizam-se as facetas articulares superior e inferior. Na união das duas lâminas posteriormente origina-se o processo espinhoso das vértebras. O espaço formado pelo corpo vertebral, seu pedículo e a faceta articular superior é chamado de recesso lateral do canal espinhal. Este recesso localiza-se na entrada do forâmen intervertebral, local de passagem dos nervos espinhais. As vértebras cervicais possuem um ponto de encontro na superfície póstero-lateral conhecido como articulação uncovertebral. O ligamento longitudinal anterior localiza-se na parte anterior dos corpos vertebrais e serve como proteção para o anel fibroso na região anterior da coluna. O ligamento longitudinal posterior percorre a porção posterior dos corpos vertebrais, reforçando os discos posteriormente. Deve-se salientar que o ligamento longitudinal posterior é mais fraco que o anterior. As hérnias de disco ocorrem principalmente na região póstero-lateral da coluna vertebral, principalmente na coluna lombossacral, pela fragilidade do ligamento posterior. Posteriormente ao canal espinhal localiza-se o ligamento amarelo. A raiz anterior sai pela porção anterior e a raiz posterior entra pela porção posterior da medula. O gânglio da raiz posterior localiza-se dentro do forâmen intervertebral e um pouco antes da união da raiz anterior e posterior. Esta localização é de grande importância para o diagnóstico eletrofisiológico das radiculopatias. Ambas as raízes unem-se para formar o nervo espinhal que deixa o canal vertebral pelos foramens intervertebrais de cada lado da coluna vertebral. Logo após a saída pelo forâmen intervertebral o nervo espinhal divide-se em ramo anterior para os músculos dos membros e tronco e ramo posterior para os músculos paravertebrais. Na medula cervical, as raízes deixam o forâmen vertebral acima da respectiva vértebra. Assim, a raiz C7 sai entre as vértebras C6 e C7. A única exceção é a raiz C8 que sai acima da vértebra T1. Isto ocorre porque existem 8 pares de raízes cervicais e apenas 7 vértebras cervicais. Todas as raízes torácicas, lombares e sacrais saem abaixo da respectiva vértebra. Assim, a raiz T3 sai entre as raízes T3 e T4 e a raiz L5 sai entre L5 e S1. Devido ao diferente ritmo de crescimento entre a medula espinhal e a coluna vertebral, algumas raízes, principalmente as mais inferiores, têm que percorrer um trajeto descendente entre sua emergência da medula até a saída pelo forâmen intervertebral, formando a cauda equina. Desta forma, a raiz L5 emerge da medula ao nível da vértebra L1, percorre um trajeto descendente passando pelas vértebras L2, L3, L4 e L5 até deixar o canal espinhal pelo forâmen intervertebral L5-S1. Isto é importante em medicina eletrodiagnóstica, pois uma mesma raiz (L5) pode ser comprimida por herniações discais centrais de L2-L3 e L3-L4, herniações póstero-laterais entre L4-L5 (causa mais comum) e herniações laterais entre L5-S1. Desta forma, o estudo eletrodiagnóstico pode indicar a raiz envolvida, porém é incapaz de determinar qual o disco herniado, principalmente da região lombossacral. Os músculos paraespinhais são inervados pelo ramo primário posterior que é emitido após a união da raiz anterior com a raiz posterior. Em contraste, os músculos dos membros são inervados pelo ramo primário anterior. Os músculos paraespinhais possuem uma superposição de inervação que causa alguns problemas na interpretação do estudo eletrofisiológico. Como mais de uma raiz inerva o mesmo segmento da musculatura paravertebral, lesões radiculares únicas podem não causar anormalidades significativas no exame daquele segmento. Além disso, o nível das anormalidades nos músculos paraespinhais pode não ser o mesmo da raiz comprometida. Por este motivo, o estudo da musculatura paraespinhal é mais importante para confirmar o diagnóstico de radiculopatia e menos acurado para localizar a raiz acometida. Para esta proposta, os músculos dos membros são mais precisos. A inervação radicular dos principais músculos e seus respectivos nervos periféricos é mostrada abaixo: MEMBROS SUPERIORES   Raiz Músculo Nervo C5 Rombóide Escapular Dorsal C5-C6 Supraespinhoso Supraescapular C5-C6 Infraespinhoso Supraescapular C5-C6 Deltóide Axilar C5-C6 Bíceps Musculocutâneo C5-C6 Braquiorradial Radial C5-C6-C7 Serrátil Anterior Torácico Longo C6-C7 Flexor Radial do Carpo Mediano C6-C7 Pronador Redondo Mediano C6-C7 Extensor Radial do Carpo Radial C6-C7-C8 Tríceps Radial C6-C7-C8 Anconeu Radial C7-C8 Extensor Comum dos Dedos Radial C7-C8 Flexor Superficial dos Dedos Mediano C7-C8 Extensor Próprio do Indicador Interósseo Posterior C7-C8 Extensor Ulnar do Carpo Radial C7-C8-T1 Flexor Profundo do II e II Dedos Interósseo Anterior C7-C8-T1 Flexor Profundo do IV e V Dedos Ulnar C7-C8-T1 Flexor Ulnar do Carpo Ulnar C8-T1 Primeiro Interósseo Dorsal Ulnar C8-T1 Abdutor do Quinto Dedo Ulnar C8-T1 Abdutor Curto do Polegar Mediano C8-T1 Oponente do Polegar Mediano   MEMBROS INFERIORES   Raiz Músculo Nervo L2-L3-L4 Iliopsoas Femoral L3-L4 Reto Femoral Femoral L3-L4 Vasto Lateral Femoral L3-L4 Vasto Medial Femoral L3-L4 Adutor Curto Obturador L3-L4 Adutor Longo Obturador L3-L4 Adutor Magno Obturador-Ciático L4-L5 Tibial Anterior Fibular Profundo L4-L5 Extensor Longo dos Dedos Fibular Profundo L4-L5-S1 Extensor Longo do Hálux Fibular Profundo L4-L5-S1 Extensor Curto dos Dedos Fibular Profundo L4-L5-S1 Cabeça Longa do Bíceps Femoral Ciático - Porção Tibial L4-L5-S1 Glúteo Médio Glúteo Superior L5-S1 Tibial Posterior Tibial L5-S1 Flexor Longo dos Dedos Tibial L5-S1 Fibular Longo Fibular Superficial L5-S1 Cabeça Curta do Bíceps Femoral Ciático - Porção Fibular L5-S1-S2 Glúteo Máximo Glúteo Inferior L5-S1-S2 Abdutor do Hálux Tibial L5-S1-S2 Abdutor do Quinto Dedo Tibial S1-S2 Gastrocnêmio Tibial   · MECANISMOS DE LESÃO Na infância, o núcleo pulposo é formado predominantemente por água. Com o passar dos anos, ocorre um progressivo ressecamento dos núcleos pulposos, tornando-os predispostos à degeneração. Adicionalmente, devido a traumas microscópicos recorrentes, alterações degenerativas vão se instalando progressivamente nos discos intervertebrais, vértebras e suas articulações. Pequenas lesões dos anéis fibrosos podem causar dor crônica não irradiada na coluna. Em lesões maiores, protrusão discal pode se instalar, onde o disco não ultrapassa o ligamento longitudinal posterior. Rupturas totais do anel fibroso causam herniação completa do núcleo pulposo, ultrapassando o ligamento longitudinal posterior e comprimindo a raiz espinhal. A maioria das herniações são póstero-laterais, entretanto podem ocorrem hérnias laterais ou centrais. A herniação discal pode comprimir somente a raiz sensorial, somente a raiz motora ou comprimir ambas. Além das herniações discais, existem outras lesões degenerativas da coluna que causam compressão radicular. Hipertrofia das facetas articulares pode causar estenose do recesso lateral com conseqüente compressão radicular. As articulações uncovertebrais são sede freqüente em idosos de osteófitos que se projetam para o interior do canal vertebral dando origem a polirradiculopatia e algumas vezes compressão medular. Na coluna cervical, o ligamento longitudinal posterior freqüentemente se calcifica, causando espondiloartrose cervical. Calcificação do ligamento amarelo também causa estenose do canal espinhal. As fibras das raízes nervosas são susceptíveis à compressão, infiltração, isquemia e transecção. Compressão leve causa desmielinização focal levando à bloqueio de condução ou alentecimento das velocidades de condução nervosa. Compressão mais severa causa degeneração axonal do tipo Walleriana. Infiltração ocorre em casos de invasão neoplásica das raízes e processo inflamatório das raízes. Isquemia é vista em vasculites e radiculopatia diabética. Transecção ocorre em traumas severos com avulsão de raízes. Radiculopatias são vistas em qualquer segmento da medula, entretanto as causas compressivas são mais freqüentemente vistas nas raízes lombossacrais e cervicais. É muito rara a compressão radicular torácica. Neste nível são mais freqüentes as radiculopatias diabéticas. Na região cervical a raiz C7 é a mais comumente acometida, seguida das raízes C8, C6 e raramente C5. Já na região lombossacral a raiz L5 é a mais freqüentemente acometida, seguida das raízes S1 e L4. Radiculopatias secundárias a hérnias de disco acima de L3 são raras. O termo polirradiculopatia indica o envolvimento de diversas raízes ocorrendo em um membro, bilateralmente ou mesmo difusamente. A causa mais freqüente de polirradiculopatia é a espondiloartrose vertebral, onde múltiplas raízes são comprimidas pelo processo degenerativo. Outra causa freqüente é o diabetes, envolvendo sobretudo as raízes torácicas e lombossacrais. CAUSAS DAS RADICULOPATIAS Indiscutivelmente as compressões por herniações discais e os processos degenerativos da medula são as principais causas de radiculopatia. Entretanto, muitas outras doenças podem causar radiculopatia ou mais comumente polirradiculopatia. As principais causas não compressivas de radiculopatia são: inflamatórias - sarcoidose - polirradiculopatia desmielinizante inflamatória aguda - polirradiculopatia desmielinizante inflamatória crônica - aracnoidite adesiva infecciosas - herpes zoster - citomegalovírus - HIV - doença de Lyme - tuberculose - sífilis isquêmicas - vasculites - diabetes - radiação neoplásicas - metástases - infiltração meníngea carcinomatosa ou linfomatosa) Em algumas situações, quadros de polirradiculopatia podem associar-se à polineuropatia periférica resultando em polirradiculoneuropatias. As principais causas são as polirradiculoneuropatias desmielinizantes inflamatórias aguda (Guillain-Barré) e crônica (CIDP), diabetes, vasculites, citomegalovirus no contexto da AIDS e linfoma. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS As radiculopatias são uma das principais razões pelas quais pacientes são encaminhados a um laboratório de EMG. As manifestações clínicas dependem do local de acometimento. Dor de origem radicular classicamente irradia da região medular envolvida para o dermátomo correspondente. Dores não irradiadas raramente são sencundárias a envolvimento radicular. Outra característica marcante da dor radicular é sua piora com manobras que aumentem a pressão intra-espinhal como a tosse ou a manobra de Valsalva. Adicionalmente, algumas manobras que tracionam as raízes exacerbam consideravelmente a dor. A manobra de Lassegue é classicamente associada com radiculopatias lombossacrais L5 ou S1. Caracteriza-se por dor à elevação da perna acima de 30. Sua sensibilidade para a detecção de radiculopatias ativas é bastante grande. Infelizmente não existe uma manobra confiável para tracionar as raízes cervicais. Perda significativa de força muscular raramente é vista em radiculopatias isoladas, pois a maioria dos músculos dos membros superiores e inferiores são inervados por mais de uma raiz. Portanto, a raiz normal compensa a raiz acometida. Entretanto, em radiculopatias severas, alguma diminuição da força pode ser notada no miótomo afetado. Paralisia completa de um membro é extremamente rara em radiculopatia isolada. Em polirradiculopatias extensas geralmente há acometimento bilateral e desta forma, fraqueza severa pode ocorrer. Déficit sensorial também pode ser uma das queixas do paciente, apesar de que no exame objetivo ele raramente é significativo. Muitas vezes, nenhuma perda sensorial objetiva é detectada. Isto ocorre porque existe uma superposição considerável de inervação nos diversos dermátomos do corpo. Os reflexos profundos também são acometidos em algumas radiculopatias. Por exemplo, em lesões das raízes C5 e C6 os reflexos bicipital e estilorradial estarão diminuídos ou ausentes. Nas radiculopatias C7 o reflexo tricipital estará anormal. Nas lesões de C8 nenhum reflexo estará anormal. Nas pernas, radiculopatias L4 diminuem o reflexo patelar enquanto as lesões de S1 acometem o reflexo aquileu. As radiculopatias L5 não afetam nenhum reflexo dos membros inferiores. Abaixo resumimos os principais achados clínicos nas radiculopatias cervicais e lombossacrais:   Raiz Espaço Discal Dor Motor Reflexo Sensorial C5 C4-C5 Pescoço irradiando para porção anterior do braço Rombóide Deltóide Supraespinhoso Bicipital Estiloradial Região superior e lateral do braço C6 C5-C6 Pescoço irradiando para região posterior do antebraço e polegar Bíceps Braquiorradial Bíceps Estiloradial Região lateral do antebraço, pole- gar e indicador C7 C6-C7 Pescoço irradiando para região posterior do antebraço e dedo médio Tríceps Pronador Redon Tricipital Região do dedo médio C8 C7-T1 Pescoço irradiando para a região medial do antebraço e dedo mínimo Intrínsecos da mão Nenhum Região Medial do antebraço e dedo mínimo L4 L3-L4 Região lombar irradi- ando para porção medial da coxa quadríceps adutores patelar Região lateral e anterior da coxa e medial da perna L5 L4-L5 Região lombar irradi- ando para porção lateral da perna e medial do pé fibular longo tibial anterior