INTRODUÇÃO

O estudo da condução nervosa corresponde à primeira parte da eletroneuromiografia. É fundamental no diagnóstico da maioria das doenças neuromusculares, sendo a técnica mais sensível para a detecção das neuropatias. Pode diferenciar entre degeneração axonal e desmielinização, o que é de extrema importância para o diagnóstico diferencial e tratamento das neuropatias periféricas. Além disso, pode distinguir mononeuropatias isoladas ou mononeuropatias múltiplas de polineuropatias. Adicionalmente, é importante no diagnóstico das doenças do neurônio motor, radiculopatias, plexopatias, doenças da transmissão neuromuscular e miopatias.

Baseia-se na aplicação de estímulos elétricos nos nervos motores, sensoriais ou mistos com registro dos potenciais de ação na tela do osciloscópio. Abaixo descreveremos os princípios básicos da condução nervosa de rotina.

ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA MOTORA

A condução nervosa motora pode ser facilmente obtida estimulando-se os nervos motores com estímulos supramáximos em dois ou mais pontos ao longo do trajeto do nervo motor e registrando o potencial de ação em um músculo distal inervado pelo nervo estimulado. No estudo da condução motora o potencial obtido é conhecido como potencial de ação muscular composto (PAMC). Um estímulo supramáximo é obtido aumentando-se progressivamente a intensidade do estímulo e observando-se a amplitude do PAMC. Quando a amplitude máxima é obtida, aumenta-se a intensidade da estimulação em 30%. Normalmente, nenhum aumento adicional da amplitude é observado após a estimulação supramáxima.

Exemplificando, podemos estimular o nervo ulnar no punho, abaixo do cotovelo, acima do cotovelo e na axila, registrando os PAMC’s no músculo abdutor do quinto dedo ou, alternativamente, no músculo primeiro interósseo dorsal, ambos na mão e inervados pelo nervo ulnar. Assim teremos quatro PAMC’s, um em cada ponto de estimulação, e obtemos automaticamente o tempo em milisegundos entre um potencial e outro. Esse tempo é obtido subtraindo-se a latência do ponto de estimulação proximal pela latência do ponto de estimulação distal. Se medirmos a distância entre os pontos de estimulação em milímetros, podemos calcular a velocidade de condução nervosa naquele segmento em metros por segundo através da formula:

Velocidade = espaço / tempo.

Entre o ponto distal de estimulação no punho e o músculo usado para o registro do PAMC não podemos calcular a velocidade de condução com precisão, pois não há como calcular a velocidade de condução através da junção neuromuscular. Assim obtemos apenas o tempo necessário para a chegada do estímulo ao músculo, conhecido como latência terminal ou latência distal.

A latência é o tempo necessário para que o impulso nervoso percorra desde o ponto de estimulação até o músculo, gerando um potencial de ação. Aumentando a intensidade do estímulo, a latência diminui progressivamente, assim como a amplitude aumenta.

A amplitude do PAMC reflete o número de fibras musculares ativadas por uma determinada estimulação do nervo, e conseqüentemente, o número de fibras nervosas excitáveis. Entretanto, a amplitude pode ser normal, mesmo após perda axonal, quando houver reinervação adequada. O inverso também pode ser verdadeiro. A amplitude pode ser baixa na ausência de perda axonal se houver doença muscular significante ou defeitos na transmissão pré-sináptica da junção neuromuscular. Assim, diminuição da amplitude do PAMC não é patognomônico de perda axonal. O contexto clínico deve ser considerado antes da interpretação dessa anormalidade. A amplitude é medida de pico a pico do potencial. Quando utilizamos eletrodos de registro de superfície o PAMC representa a soma dos potenciais de ação de todas as fibras excitadas do músculo. Sua forma é geralmente bifásica com deflexão inicial negativa (para cima) quando o eletrodo é posicionado corretamente sobre o ponto motor (placa motora) do músculo. Por outro lado, se utilizarmos eletrodos de registro de agulha, apenas as fibras musculares próximas ao eletrodo serão registradas, gerando forma e amplitude do PAMC variáveis de estímulo para estímulo, dependendo das fibras estimuladas. Além disso, nem sempre a deflexão inicial será negativa. Em razão dessas dificuldades técnicas, os eletrodos de registro de agulha não são confiáveis para o registro de bloqueios de condução, para a medida da degeneração axonal das fibras motoras e para o estudo da transmissão neuromuscular. Portanto, na prática, recomendamos sempre que possível utilizar eletrodos de registro de superfície, reservando os eletrodos de agulha para os músculos que não possam ser estudados com os primeiros como os músculos profundos.

A queda da amplitude do PAMC de um ponto de estimulação proximal em relação a uma ponto distal é chamada de bloqueio de condução. A maioria dos laboratórios do mundo, incluindo o nosso, utiliza o parâmetro de 50% de redução da amplitude para definir bloqueio de condução. Entretanto, alguns laboratórios utilizam 20% como valor de referência. Acreditamos que esse valor seja muito generoso, induzindo falsos-positivos muito freqüentemente. O bloqueio de condução é típico de desmielinização dos nervos periféricos.

Utilizando a técnica adequada de colocação dos eletrodos de superfície com o eletrodo ativo posicionado sobre o ponto motor do músculo, a deflexão inicial do PAMC deverá ser sempre negativa (para cima). Quando isto não ocorrer, os seguintes itens devem ser revisados:

· Se o eletrodo de registro ativo está posicionado sobre o ponto motor do músculo.

· Se houve troca de posição entre o eletrodo ativo e o referencial.

· Estimulação acidental de um nervo vizinho por posicionamento incorreto do estimulador ou por utilização de uma intensidade de estímulo muito alta com disseminação da corrente para o nervo vizinho.

· Presença de inervação anômala como na anastomose de Martin-Gruber em pacientes com síndrome do túnel do carpo.

· A duração do PAMC indica a sincronia em que as fibras nervosas estimulam as fibras musculares. É medida do início da deflexão negativa até o retorno final do potencial à linha de base. Se todas as fibras nervosas entregarem o estímulo ao músculo quase ao mesmo tempo, a duração do PAMC será curta. Ao contrário, se os estímulos chegarem em tempos muito diferentes, pela diferença de velocidade das diversas fibras que compõem o nervo, a duração do potencial será longa e poderá haver vários picos. Esse fenômeno é conhecido como dispersão temporal e é uma das marcas registradas das neuropatias desmielinizantes. Lembramos que as fibras registradas pelos estudos de condução de rotina são as fibras mielinizadas de grande diâmetro. As fibras mielinizadas de pequeno diâmetro e as fibras não-mielinizadas não podem ser estudadas pelas técnicas de rotina.

· A velocidade de condução nervosa obtida nos estudos da condução representa a velocidade das fibras mais rápidas do nervo. Se apenas as fibras de pequeno diâmetro do nervo estiverem comprometidas, a velocidade de condução será normal. Da mesma forma, é necessário que pelo menos 2/3 das fibras de grande diâmetro estejam perdidas para que a velocidade de condução diminua em lesões axonais. Como regra, as lesões axonais caracterizam-se por velocidades de condução normais ou quase normais. Já nas lesões desmielinizantes, a redução da velocidade é mais acentuada, mesmo com pequenos pontos de desmielinização segmentar.

Para a realização do estudo de condução nervosa motora os seguintes procedimentos devem ser obedecidos:

· · Coloque o eletrodo de registro em um músculo inervado pelo nervo que se deseja testar, obedecendo-se o método ventre-tendão, sendo o eletrodo ativo posicionado no ventre do músculo (sobre o ponto motor) e o eletrodo de referência colocado no tendão de inserção do músculo. Somente assim obteremos um potencial de ação com deflexão inicial negativa.

· Avise o paciente que você iniciará a aplicar os choques elétricos para que ele não se surpreenda.

· Inicie estimulando um ponto distal do nervo com intensidades progressivamente maiores até obter um PAMC de amplitude máxima. Após isso ter ocorrido, aumente a intensidade do estímulo em 30% para obter um estímulo supramáximo.

· Então estimule um ou mais pontos proximais no nervo com intensidade supramáxima para que a amplitude do PAMC seja máxima.

· Marque com um lápis ou caneta os pontos na pele que foram estimulados.

· Com uma fita métrica faça a medida em milímetros entre os pontos que foram estimulados.

· Posicione o marcador de latência do osciloscópio no início da deflexão negativa dos PAMC’s obtidos e os marcadores de amplitude nos picos positivo e negativo do potencial.

· Calcule a velocidade de condução nervosa motora em metros por segundo dividindo a distância em milímetros pela diferença das latências proximal e distal em milisegundos.

· Observe a forma e a duração dos PAMC’s a fim de detectar dispersão temporal e bloqueio de condução.

· Compare os resultados obtidos com os valores normais para a técnica utilizada.

· ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA SENSORIAL E MISTA

· A condução nervosa sensorial utiliza os mesmos princípios da condução motora com a diferença que os eletrodos de registro e de estímulo são posicionados ambos sobre o nervo em estudo. Como as fibras sensoriais são mais susceptíveis à lesão que as motoras, o estudo da condução nervosa sensorial é mais sensível para detecção de neuropatias leves. Em virtude da junção neuromuscular não estar sendo estudada, para obter a velocidade de condução basta dividir a distância entre o ponto de estímulo e de registro pela latência, mesmo nos segmentos distais do nervo. O potencial de ação sensorial é conhecido como potencial de ação nervoso sensorial (PANS).

· A amplitude do PANS também representa o número de fibras nervosas sensoriais de grande calibre estimuladas. Diminuição da amplitude do PANS é um indicador útil e sensível de anormalidade de um nervo. Entretanto, não pode ser utilizada para localizar a lesão. Devido aos fenômenos de cancelamento de fase e dispersão temporal fisiológica, a amplitude do PANS é dependente da distância entre os eletrodos de estímulos e de registro. Quanto mais próximos do eletrodo de registro for o estímulo, teoricamente maior será a amplitude. Por esta razão, as amplitudes no estudo da condução sensorial são bastante variáveis e somente devem ser interpretadas como anormais se abaixo do limite inferior do normal. Pela mesma razão, é muito difícil a identificação de bloqueios de condução no estudo sensorial.

· A latência pode ser medida através da deflexão inicial positiva do PANS, onde as fibras de condução mais rápidas do nervo estarão sendo medidas ou através do pico negativo onde as fibras de condução intermediária estarão sendo estudadas. Como não há diferença significativa em termos de resultados com qualquer um dos dois métodos, em nosso laboratório preferimos medir a latência de pico, que em nossa opinião é mais confiável, pois nem sempre conseguimos obter uma deflexão positiva inicial no PANS.

A duração do PANS registrado com eletrodos de superfície não tem importância prática, pois o reconhecimento de dispersão temporal é difícil ou impossível nestes casos. Entretanto, quando utilizamos eletrodos de registro de agulha, a dispersão temporal pode ser facilmente reconhecida, indicando uma lesão desmielinizante.

O estudo da condução sensorial pode ser realizado pelo método antidrômico ou pelo método ortodrômico. No método ortodrômico, o nervo sensorial é estimulado distalmente e os eletrodos de registro são colocados proximalmente. Assim o estímulo sensorial percorre o trajeto natural da periferia para o centro. Já o método antidrômico utiliza a técnica inversa, ou seja, estimula-se o nervo proximalmente e registra-se o potencial de ação distalmente. As latências e as velocidades de condução sensoriais são iguais utilizando ambos os métodos. Entretanto, as amplitudes dos PANS são maiores com o método antidrômico pois a distância entre o eletrodo de registro e o nervo é menor. Por outro lado, como normalmente estimulam-se fibras motoras juntamente com as sensoriais teremos um potencial motor contaminando o registro do potencial sensorial. Em nosso laboratório procuramos utilizar o método ortodrômico sempre que possível, pois é mais fácil de interpretar por não haver contaminação do PAMC adjecente. Entretanto, qualquer dos métodos pode ser utilizado desde que sejam utilizados os valores normais de referência para cada método usado.

A condução nervos mista estuda a parte sensorial de um nervo misto (com fibras motoras e sensoriais). Somente pode ser realizada pelo método ortodrômico, ou seja, estimulando a porção distal e registrando o potencial de ação nervoso misto (PANM) proximalmente. Como as medidas de latência, amplitude e velocidade são idênticos aos do estudo de condução nervosa sensorial, na prática nós chamamos os potencias de ação mistos de PANS. A única diferença é que as fibras motoras também são estimuladas.

Para a realização do estudo da condução nervosa sensorial e mista devemos obedecer os seguintes passos:

· Posicione os eletrodos de registro na superfície do nervo que se deseja estudar, sendo o eletrodo ativo mais próximo do eletrodo estimulador, e o eletrodo de referência a 3 cm do ativo.

· Estimule as fibras nervosas sensoriais com estímulo supra-máximo obedecendo os mesmos princípios da condução motora.

· Quando o potencial de ação nervoso sensorial não for facilmente obtido, devemos diminuir a impedância da pele nos pontos de registro e estimulação. Isto pode ser obtido com uma pequena lixa de pele e um pouco de álcool.

· Em algumas circunstâncias onde a amplitude do PANS é muita baixa podemos utilizar um recurso do equipamento chamado de averager. Este recurso fará uma média dos potenciais em estimulações repetitivas, dando uma forma mais estável ao potencial e eliminando as formas de ondas não randômicas. Assim temos certeza que se trata de um potencial verdadeiro e não de interferência elétrica.

· Quando mesmo utilizando um averager nós não conseguimos obter um PANS, consideramos que ele está ausente. Nestes casos, não podemos calcular a velocidade de condução nervosa.

· Faça a medida da latência do PANS do início do estímulo elétrico até o pico do potencial de ação ou da deflexão negativa inicial. Em nosso laboratório preferimos a medida da latência de pico da onda, porém em algumas circustâncias utilizamos a latência da deflexão inicial positiva.

· Registre a amplitude de pico a pico do PANS. Alguns laboratórios preferem medir a amplitude do pico negativo até a linha de base.

· Calcule a velocidade de condução nervosa sensorial e compare com os valores normais para o método.

 · RESPOSTAS TARDIAS

Existem duas respostas tardias que podem ser testadas eletrofisiologicamente: a onda F e o reflexo H. O valor diagnóstico das respostas tardias é contestado principalmente porque não são específicas para nenhuma doença e seu campo diagnóstico é pequeno. No estudo da condução nervosa de rotina apenas a onda F é testada sistematicamente nos nervos mediano, ulnar, fibular e tibial posterior. O reflexo H no nervo tibial posterior é testado apenas em casos especiais de radiculopatia S1.

A onda F é assim chamada porque foi obtida primeiramente em um músculo do pé (do inglês “foot”) em McDougal e Magladery em 1950. É obtida com estimulação supra-máxima dos nervos motores de praticamente todos os músculos distais. Não é evocada com estimulação sub-máxima. É gerada por impulsos antidrômicos das fibras motoras alfa distais que percorrem todo o trajeto do nervo proximalmente até chegar às células do corno anterior da medula, onde algumas células motoras serão ativadas. Estas células produzem estímulos que retornam pela mesma via motora alfa até serem registrados nos músculos inervados pelo nervo estimulado. Portanto, não é um reflexo e somente fibras motoras são estudadas. Uma das vantagens do estudo da onda F é que ela pode estudar as fibras motoras proximais que não são estudadas pelos métodos de rotina. A ausência de onda F nos nervos mediano, ulnar e tibial posterior na presença de estudo de rotina normal indica lesão proximal, podendo representar bloqueio de condução ou perda axonal muito recente (menos que 5 dias). Se a onda F for difícil de obter, pequenos movimentos voluntários do músculo testado podem facilitar a resposta. Tanto a forma da onda como sua persistência, ou seja, sua capacidade de ser evocada em cada estímulo fornecido, são variáveis. A latência é a informação mais importante e também é variável de estímulo para estímulo. Na prática nós medimos a latência mais curta entre 10 a 20 estímulos. A amplitude da onda F é geralmente muito pequena, sendo aproximadamente 4 a 5% da amplitude da onda M ou potencial de ação muscular composto. A medida da amplitude não tem importância prática na maioria das situações clínicas. Entretanto, em doenças que afetam o neurônio motor superior, a amplitude da onda F pode ser bem superior aos 5% da onda M. Isto indica hiperatividade da unidade motora, entretanto não é consistente o suficiente para ser patognomônico. Quando a amplitude do PAMC é muito pequena no estudo da condução nervosa motora, geralmente a onda F não é identificável. A diferença entre as latências mais curta e mais longa é chamada de cronodispersão, que está anormalmente aumentada nas neuropatias desmienizantes. Para a obtenção da onda F, devemos seguir os seguintes procedimentos:

 · Utilize os mesmos eletrodos posicionados para a obtenção da condução nervosa motora.

 · Estimule a porção distal do nervo estudado, porém com o cátodo (eletrodo ativo) virado para cima, ou seja, em direção à medula espinhal.

 · Utilize um estímulo supra-máximo em intervalos de pelo menos 2 segundos para evitar bloqueio das respostas.

 · Obtenha entre 10 a 20 estimulações. Em nosso laboratório nós rotineiramente obtemos 15 estimulações.

 · A latência deve ser marcada na deflexão inicial da onda F mais curta.

 · Como a latência da onda F depende da altura do paciente, é importante corrigir os valores obtidos nas tabelas de altura para calcular o valor normal.

 · A diferença de latência entre os dois lados não deve ultrapassar 2 milisegundos. Caso contrário, um processo unilateral deve ser suspeitado.

O reflexo H é assim chamado em homenagem ao famoso neurologista Hoffmann que o descreveu em 1918. Pode ser obtido em praticamente qualquer músculo de crianças menores de 1 ano, porém em adultos somente pode ser evocado no músculo gastrocnêmio-sóleo estimulando o nervo tibial posterior na fossa poplítea e menos freqüentemente estimulando o nervo mediano e registrando a resposta no músculo flexor radial do carpo. Entretanto, na prática, somente é estudado no nervo tibial posterior. Em casos de doenças do trato corticoespinhais, o reflexo H pode ser obtido em outros nervos devido à perda da inibição central oferecida pelos neurônios motores superiores. Nada mais é que o componente eletrofisiológico do reflexo monossináptico aquileu. É obtido com estimulação submáxima e desaparece com estimulação supra-máxima. Sua via aferente são as fibras sensoriais tipo Ia e a via eferente são as fibras motoras alfa da raiz S1. Ocorre sinapse na medula e tanto fibras sensoriais como motoras são estudadas. Se o reflexo H for difícil de obter, uma manobra de reforço como solicitar ao paciente que entrelace as mãos e tracione uma contra a outra geralmente é suficiente para a elicitação do reflexo. Sua forma e persistência são mais constantes que as da onda F, sua latência é mais curta e sua amplitude é muito maior que a da onda F. Alguns eletromiografistas consideram a amplitude do reflexo H como o parâmetro mais sensível para indicar anormalidade, considerando anormal quando menor que 50% da amplitude do lado contralateral. Em nosso laboratório apenas consideramos importante alterações da latência do reflexo H. O valor normal da latência depende da altura do paciente, porém diferenças maiores que 1,5 ms entre os lados são consideradas significantes. Como o reflexo H pode estar anormal em qualquer lesão ao longo da raiz S1 e do nervo tibial posterior, sua especificidade é baixa. Portanto, pode estar anormal tanto em lesões da raiz S1, plexopatia sacral, lesões no nervo ciático proximal, lesões no nervo tibial posterior ou polineuropatias periféricas. Outra limitação do estudo do reflexo H é que pode estar ausente em idosos normais. Portanto, quando o reflexo H não puder ser evocado bilateralmente, principalmente em idosos, nenhuma conclusão diagnóstica pode ser obtida. Somente é importante quando ausente unilateralmente. Para a obtenção do reflexo H devemos obedecer os seguintes princípios:

 · Posicione o eletrodo de registro ativo na porção posterior da panturrilha, ao nível onde o nervo sural é estimulado. O eletrodo de referência deve ficar ao nível do tornozelo, posterior ao maléolo lateral.

 · Estimule o nervo tibial posterior na fossa poplítea com baixas intensidades, aumentando as intensidades gradualmente até obter o reflexo H. Ao aumentar a intensidade do estímulo progressivamente, a amplitude da onda M (PAMC) vai aumentando e a do reflexo H vai diminuindo até desaparecer com estimulação supra-máxima.

· A duração do estímulo deve ser alta (1 ms) para que as fibras aferentes tipo Ia sejam preferencialmente estimuladas.

· Como na pesquisa da onda F, o cátodo do estimulador deve ser direcionado para a medula espinhal.

· Entregue cada estímulo com diferença de pelo menos 2 segundos para evitar bloqueio da resposta.

· A latência também depende da altura do paciente. Assim os valores obtidos devem ser corrigidos para a altura antes de serem considerados anormais.

· Diferenças de latência maiores que 1.5 ms entre os dois membros são consideradas anormais. A amplitude não tem importância prática, exceto em casos de doença do neurônio motor superior onde uma amplitude de reflexo H excessivamente grande pode significar hiperexcitabilidade da unidade motora.

· CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

· Antes de iniciar o estudo da condução nervosa o eletromiografista deve explicar o procedimento ao paciente em palavras simples. Geralmente os pacientes chegam bastante ansiosos para a realização do exame. Uma conduta cordial diminui bastante a ansiedade. Mantenha o interesse no paciente como pessoa e não como mais um caso clínico a ser superado. Uma historia focada ao problema neuromuscular em questão e um exame neurológico direcionado são fundamentais para o planejamento da condução nervosa. Vale a pena perder um pouco de tempo antes de iniciar o exame. Resista à tentação de fazer um diagnóstico prematuro sem analisar todos os detalhes do caso. Os principais aspectos a ser conhecidos são:

• fraqueza (simétrica, assimétrica, generalizada, focal)
• atrofia ou hipertrofia
• reflexos
• perda sensorial (tátil, dolorosa, vibratória, posicional)
• presença de deformidades musculoesqueléticas (pé cavo)
• miotonia
• fasciculações
• marcha
• dor
• déficit de pares cranianos

• Faça um amplo diagnóstico diferencial para todos os pacientes. Quando uma doença não é lembrada é impossível que seja diagnosticada. Lembre-se da limitação dos testes eletrodiagnósticos. Interprete os achados sempre correlacionando com as manifestações clínicas. Diagnósticos eletrofisiológicos em pacientes assintomáticos deve ser feito com cautela. A comparação com o membro contralateral é sempre recomendada. Portanto, condução nervosa bilateral é sempre obrigatória para uma interpretação adequada. Abaixo incluímos um guia de orientação para conseguirmos aproveitamento máximo das informações obtidas da condução nervosa nas diversas doenças do sistema nervoso periférico:

• Doenças do neurônio motor: dois membros superiores e dois membros inferiores.
• Radiculopatias cervicais: dois membros superiores.
• Radiculopatias lombossacrais: dois membros inferiores.
• Plexopatias cervicais: dois membros superiores.
• Plexopatias lombossacrais: dois membros inferiores.
• Mononeuropatias do membro superior: dois membros superiores.
• Mononeuropatias do membro inferior: dois membros inferiores.
• Polineuropatias: dois membros superiores e dois membros inferiores.
• Mononeuropatia múltipla: dois membros superiores e dois membros inferiores.
• Miopatias: um membro superior e um membro inferior.
• Doenças da transmissão neuromuscular: um membro superior, um membro inferior e estimulação nervosa repetitiva dos nervos facial, acessório e ulnar.