MIOPATIAS MIOTÔNICAS E PARALISIAS PERIÓDICAS

► As miopatias miotônicas e as paralisias periódicas são doenças que se caracterizam por rigidez muscular, fraqueza e dor intermitentes ou constantes.

► Miotonia caracteriza-se pela incapacidade de relaxamento após a contração muscular. A queixa mais freqüente dos pacientes é rigidez. Pode ser induzida por contração voluntária ou por percussão do músculo.

► As miopatias miotônicas dividem-se naquelas com alterações distróficas na biópsia muscular (distrofia miotônica e miopatia miotônica proximal) e naquelas sem alterações distróficas (miotonia congênita e paramiotonia congênita).

► O fenômeno miotônico também ocorre clinicamente nas várias formas de paralisia periódica e eletromiograficamente (sem ocorrer clinicamente) em algumas miopatias metabólica (deficiência de maltase ácida), inflamatórias (polimiosite), congênitas (miopatia miotubular) e tóxicas e raramente em desnervação severa.

► Algumas drogas podem precipitar o aparecimento de miotonia como o propranolol, o fenoterol, a terbutalina, a penicilamina e a ciclosporina.

► A distrofia miotônica é uma das miopatias miotônicas mais comuns. Ela é transmitida de forma autossômica dominante e é causada por um defeito no gene da miotonina (expansão do trinucleotídeo CTG) no cromossomo 19. A severidade dos sintomas e a idade de início dependem do número de expansões anormais. Outra característica é o fenômeno da antecipação, onde a idade de apresentação fica menor a cada nova geração acometida.

► Pessoas normais apresentam de 5 a 27 repetições do trinucleotídeo CTG. Pacientes com distrofia miotônica apresentam mais que 50 cópias. Quanto mais severa a doença maior o número de cópias.

► Além da distrofia miotônica outras duas doenças neuromusculares apresentam repetições anormais de trinucleotídeos:

     - atrofia muscular bulboespinhal ligada ao X (doença de Kennedy) - CAG

     - ataxia espinocerebelar tipo I - CAG

► A apresentação clássica ocorre no final da adolescência com fraqueza e dificuldade de relaxamento muscular (miotonia). Com o passar dos anos ocorre piora da fraqueza. Ao contrário da maioria das miopatias, a distrofia miotônica tem fraqueza predominantemente distal.

► O fácies é característico com calvície frontal, face longa e estreita, atrofia do músculo temporal e discreta ptose palpebral. A fala pode ser anasalada pelo acometimento dos músculos bulbares.

► Outras alterações orgânicas se desenvolvem com destaque para diabetes, atrofia testicular, catarata e defeitos da condução cardíaca.

► Os defeitos de condução cardíaca são a maior fonte de preocupação e devem ser acompanhados de perto pelo médico com exames complementares periódicos. Anormalidades eletrocardiográficas são vistas em 90% dos pacientes. Bradicardia e bloqueios AV são comuns.

► Morte súbita é uma complicação temida e relativamente freqüente nesses pacientes. Um marcapasso deve ser instalado em caso de bloqueios detectados no holter.

► Pacientes com distrofia miotônica apresentam maior risco de desenvolver hipertermia maligna durante procedimentos anestésicos. O uso de halotano e succinilcolina deve ser evitado nesses pacientes. Outras doenças neurológicas associadas com  risco aumentado de hipertemia maligna são:

   - miopatia central core

   - distrofia muscular de Duchenne

   - síndrome de Denbourough e King (miopatia congênita rara)

► As drogas anticolinesterásicas devem ser evitadas pois podem exacerbar a miotonia.

► Os reflexos tendinosos profundos estão diminuídos ou ausentes nos membros inferiores. Alguns pacientes apresentam uma neuropatia periférica axonal associada.

► Os casos congênitos cursam com fraqueza severa, hipotonia ao nascimento e retardo mental. Na maioria das vezes a criança herda a doença da mãe. É difícil detectar potenciais miotônicos na EMG de agulha desses recém nascidos e de crianças até 10 anos. Nesses casos é importante estudar a mãe na busca de potenciais miotônicos.

► Os níveis de CPK são normais ou moderadamente elevados e a biópsia de músculo é inespecífica, porém mostra atrofia das fibras tipo I, aumento do número de núcleos centrais, fibras em anel e ocasionalmente a presença de fibras anguladas, típicas de processos neurogênicos.

► A miopatia miotônica proximal é uma doença descoberta recentemente (1994) que apresenta transmissão autossômica dominante e a análise do DNA não revela expansão do triplete CTG no cromossomo 19.

► Ao contrário da distrofia miotônica apresenta fraqueza predominantemente proximal. Também apresenta envolvimento facial e ptose palpebral.  Alguns pacientes mostram hipertrofia muscular e outros apresentam dor muscular nas coxas, braços e costas. A incidência de catarata está aumentada. Alguns pacientes têm atrofia testicular e defeitos da condução cardíaca.

► A CPK é moderadamente aumentada e a biópsia muscular mostra achados miopáticos inespecíficos.

► A miotonia congênita é uma miopatia miotônica não-distrófica. Ela é assim classificada pela ausência de fraqueza ou anormalidades em outros sistemas orgânicos.

► Existe uma forma autossômica dominante (doença de Thompsen) e outra recessiva de miotonia congênita (doença de Becker). Ambas ocorrem por um defeito nos canais de cloro decorrentes de mutação no cromossomo 7. Uma forma associada a defeito nos canais de sódio decorrentes de mutação no cromossomo 17 foi descrita (ver adiante).

► A forma dominante geralmente inicia na infância e a forma recessiva no início da adolescência, embora possa ocorrer na infância. A miotonia congênita recessiva é muito mais freqüente que a dominante.

► Ambas as formas apresentam miotonias indolores sem fraqueza associada. A queixa dos pacientes geralmente é de rigidez, devido ao fenômeno miotônico.

► Na forma autossômica recessiva pode haver fraqueza muscular em alguns casos acompanhada de atrofia muscular. A fraqueza geralmente é desencadeada por exercícios realizados após um período de repouso. Os membros inferiores são mais afetados que os superiores, principalmente em relação à hipertrofia muscular.

► Devido à contração constante dos músculos ocasionada pelo fenômeno miotônico os pacientes podem apresentar hipertrofia muscular, sobretudo no braço proximal, coxas e panturrilhas. Essa hipertrofia muscular dá aos pacientes uma aparência musculosa comparada por alguns autores à Hércules.

► A rigidez piora durante o repouso e com o frio e melhora após o exercício. 

►Distinguir a forma autossômica dominante da recessiva pode ser difícil. A presença de forte história familiar sugere a forma autossômica dominante. A presença de fraqueza sugere a forma autossômica recessiva

► Os níveis de CPK são leve a moderadamente elevados e a biópsia muscular evidencia a presença de atrofia das fibras tipo IIB.

► A paramiotonia congênita (doença de Eulenburg) é uma doença autossômica dominante associada a defeito dos canais de sódio por mutação no cromossomo 17 (a exemplo da miotonia congênita dos canais de sódio e da paralisia periódica hipercalêmica).

► Os pacientes se queixam de rigidez devido ao fenômeno miotônico, iniciando na infância e acometendo predominantemente os músculos da face, pescoço e mãos. Como a miotonia piora com o exercício é conhecida como miotonia paradoxal ou paramiotonia. Lembre-se que nas miotonias congênitas existe melhora da miotonia com o exercício (fenômeno warm-up). A exemplo da miotonia congênita, piora com o frio. Assim as crianças apresentam dificuldade de abrir o olho após chorarem ou lavarem o rosto com água fria. Se exercícios forem feitos no frio pode haver fraqueza muscular, além de piora acentuada da rigidez.

► Alguns pacientes com paramiotonia congênita apresentam crises de paralisia periódica hipercalêmica. Ela pode apresentar crises de fraqueza com exposição ao frio, principalmente quando da realização de exercícios durante o frio.

► A miotonia congênita dos canais de sódio apresenta rigidez muscular que piora com exercícios e com a ingestão de potássio. Também conhecida como miotonia flutuante e miotonia agravada pelo potássio. É chamada de flutuante pois em alguns dias o paciente está assintomático e em outros apresenta rigidez acentuada. Ao contrário da miotonia dos canais de cloro, as contrações musculares são dolorosas. Caracteristicamente a miotonia piora após alguns minutos de exercício. Isso a distingue da paramiotonia congênita, onde a miotonia piora logo após o início do exercício. Não há fraqueza muscular. Ao contrário das outras formas de miotonia congênita e da paramiotonia congênita, não há piora com o frio. Alguns pacientes apresentam uma outra forma de miotonia congênita dos canais de sódio que piora com jejum prolongado e ingestão de potássio. Eles apresentam melhora com o uso de acetazolamida e piora com exposição ao frio. É conhecida como miotonia responsiva à acetazolamida.

► Os pacientes com paralisia periódica hipercalêmica apresentam-se com ataques de fraqueza muscular periódica desde a infância. Os músculos bulbares e respiratórios são poupados durante os ataques.

► As crises de fraqueza são de curta duração, geralmente minutos a poucas horas e acompanhadas de hiporreflexia. Os fatores desencadeantes mais comuns das crises são jejum prolongado, repouso pós-exercício, ingestão de potássio e frio. A fraqueza melhora com ingestão de carboidratos ou com inalação de um beta-adrenérgico.

► A freqüência dos ataques varia de paciente para paciente, porém tende a diminuir com a idade. Nos estágios avançados pode haver fraqueza fixa.  Muitos pacientes apresentam miotonia clinica ou eletrofisiológica.

► Os níveis de potássio estão elevados na maioria dos pacientes durante as crises, embora possam ser normais.

► As paralisias periódicas hipocalêmicas são mais comuns que as hipercalêmicas. Podem ser divididas em tipo I e tipo II.

► As paralisias periódicas hipocalêmicas do tipo I são autossômicas dominantes e ocorrem por mutações de um gene ligado aos canais de cálcio no cromossomo 1. As paralisias periódicas hipocalêmicas do tipo II são autossômicas dominantes e ocorrem por mutações de um gene ligado aos canais de sódio no cromossomo 17.  Ambas apresentam manifestações clínicas semelhantes.

► Casos esporádicos são relativamente comuns e representam novas mutações. Além disso, alguns paciente podem ter paralisia periódica hipocalêmica secundária a algumas condições sistêmicas como hipertireoidismo, hiperaldosteronismo ou uso crônico de esteróides.

► Os ataques periódicos de fraqueza iniciam na adolescência ou juventude. Eles são desencadeados pelo frio, ingestão de carboidratos, álcool, estresse e repouso após exercício. Os ataques de fraqueza são mais longos que os da paralisia periódica hipercalêmica. Em alguns pacientes pode haver fraqueza bulbar e respiratória, fato que também não ocorre na hipercalêmica. Ao contrário da paralisia periódica hipercalêmica, os pacientes não apresentam miotonia clínica ou eletromiográfica.

► Semelhantemente à paralisia periódica hipercalêmica, o frio e o repouso após exercício precipitam ataques.

► Os níveis de potássio estão diminuídos durante os ataques e arritmias cardíacas podem ocorrer. Alguns pacientes apresentam níveis normais de potássio durante os ataques.

► Embora arritmias cardíacas sejam um risco, a maior causa de morte desses pacientes durante um ataque é a paralisia bulbar e respiratória.

► Alguns pacientes com hipertireoidismo apresentam crises de paralisia periódica hipocalêmica. A maior diferença em relação à forma hereditária da doença é a idade de início que é mais tardia. A incidência é maior em asiáticos.

► Muitos testes eletrofisiológicos podem ser realizados para diferenciar as miopatias miotônicas distróficas das não-distróficas, além de diagnosticar as diferentes formas de paralisias periódicas.

► O protocolo para avaliação das miopatias miotônicas e paralisias periódicas deve seguir a seguinte seqüência:

     - estudo da condução nervosa de rotina.

     - EMG de agulha dos músculos proximais e distais de um membro superior e inferior.

     - EMG da face e músculos paraespinhais.

     - Teste do resfriamento

     - Teste do exercício curto se os testes acima não forem diagnósticos.

     - Teste do exercício longo se o teste do exercício curto for normal.

► A diminuição da temperatura do músculo através do resfriamento aumenta a detecção de potenciais miotônicos.

► Para resfriar o músculo nós o revestimos com plástico e colocamos em água gelada por 15 minutos. Se a temperatura da pele cair abaixo de 20 graus nós realizamos a EMG de agulha. Se houver diminuição da força muscular durante o resfriamento o membro deve ser retirado da água imediatamente.

► Testes de exercício também são úteis para o diagnóstico das miopatias miotônicas e paralisias periódicas. Testes de exercício curto e prolongado podem ser realizados.

► No teste do exercício curto colocamos um eletrodo de registro no músculo fraco ou suspeito e obtemos o potencial de ação muscular composto (PAMC) em repouso com estímulo supramáximo. Então solicitamos ao paciente para realizar contração vigorosa do músculo por 5 a 10 segundos. Imediatamente após registramos novamente o PAMC. Se for vista resposta decremental, o PAMC é registrado a cada 10 segundos até que a amplitude retorne à linha de base (geralmente em 1 a 2 minutos). Deve-se tomar o cuidado de não mover o eletrodo de estímulo durante o teste. Quando há resposta decremental o mesmo procedimento é repetido várias vezes para diferenciar entre algumas miopatias miotônicas.

► No teste do exercício prolongado obtemos o PAMC de repouso com estimulação supramáxima e solicitamos ao paciente para contrair vigorosamente o músculo estudado por 3 a 5 minutos, com repousos rápidos a cada 15 segundos. Logo após solicitamos ao paciente para relaxar e obtemos o PAMC imediatamente e a cada minuto nos próximos 40 minutos. Nas paralisias periódicas as amplitudes do PAMC são normais após o exercício e apresentam resposta decremental acentuada  nos próximos 40 minutos, com queda máxima entre 20 e 25 minutos.

► Os testes de estimulação nervosa repetitiva também podem ser anormais nas miopatias miotônicas. Uma resposta decremental pode ser obtida em alguns pacientes, porém não são específicas.

► Na distrofia miotônica o estudo da condução nervosa geralmente é normal. Nos pacientes com fraqueza severa pode haver diminuição da amplitude do PAMC. Em alguns pacientes pode ser encontrada uma neuropatia axonal leve.

► A EMG de agulha da distrofia miotônica mostra as características descargas miotônicas que são mais evidentes nos músculos distais da mão, extensores do antebraço, tibial anterior e faciais. Os potenciais de unidade motora são de curta duração e pequena amplitude, polifásicos e com recrutamento precoce.

► O resfriamento muscular não altera o exame de agulha na distrofia miotônica.

► O teste do exercício curto produz queda da amplitude do PAMC após o exercício e retorno à linha de base após 2 minutos. Com a repetição posterior do teste ocorre habituação, sem mais resposta decremental.

► Na miopatia miotônica proximal os estudos de condução nervosa são normais. Como os músculos afetados são proximais, dificilmente há atrofia muscular distal significativa para afetar a amplitude do PAMC.

► O exame de agulha na miopatia miotônica proximal mostra descargas miotônicas nos músculos proximais, com preservação dos músculos distais. Os potenciais de unidade motora são de pequena amplitude e curta duração com recrutamento precoce, como ocorre nas miopatias.

► São poucas as doenças além da miopatia miotônica proximal que se apresentam com potenciais miotônicos nos músculos proximais e potenciais de unidade motora miopáticos. As únicas são a miopatia por deficiência de maltase ácida e a polimiosite.

► Não temos dados das respostas dos testes do resfriamento e do exercício nos pacientes com miopatia miotônica proximal.

► Nas miotonias congênitas o estudo da condução nervosa é normal e o exame de agulha mostra descargas miotônicas difusas (proximais e distais). Os potenciais de unidade motora geralmente são normais, com exceção de alguns pacientes com a forma autossômica recessiva que podem apresentar alguns potenciais de unidade motora miopáticos, principalmente nos músculos distais.

► O teste do resfriamento na miotonia congênita  pode aumentar a quantidade e a duração das descargas miotônicas em relação à temperatura ambiente.

► O teste do exercício curto mostra queda da amplitude do PAMC com recuperação em 2 minutos. Ao contrário da distrofia miotônica, não há o fenômeno da habituação.

► Na paramiotonia congênita, na paralisia periódica hipercalêmica e na miotonia congênita dos canais de sódio os estudos de condução nervosa são normais ou podem mostrar a presença de descargas repetitivas na condução nervosa motora e a EMG de agulha pode mostrar potenciais miotônicos. Não há anormalidade dos potenciais de unidade motora.

► A paralisia periódica hipercalêmica apresenta condução nervosa normal entre os ataques. Durante as crises de fraqueza ocorre diminuição da amplitude do PAMC em proporção à fraqueza.

► O teste do resfriamento aumenta a quantidade e a duração das descargas miotônicas em relação à temperatura ambiente até a temperatura de 28 graus. Entretanto, eles diminuem quando a temperatura cai abaixo de 28 graus. Finalmente os potenciais miotônicos desaparecem com temperaturas abaixo de 20 graus, podendo surgir paralisia muscular. Os músculos ficam eletricamente silenciosos durante a paralisia e podem assim permanecer durante mais de uma hora, mesmo após o reaquecimento. O surgimento de fibrilações durante o resfriamento é patognomônico de paramiotonia.

► O teste do exercício curto produz queda da amplitude do PAMC (resposta decremental) logo após o exercício com recuperação lenta durante vários minutos. Isso é diferente da distrofia miotônica e da miotonia congênita dos canais de cloro onde a recuperação da amplitude ocorre nos primeiros dois minutos.

► O teste do exercício longo na paralisia periódica hipercalêmica mostra resposta normal ou discretamente incremental após o exercício e resposta decremental significativa vários minutos após o exercício.

► Se um teste de estimulação nervosa repetitiva a 2 Hz for realizado durante o resfriamento observa-se resposta decremental na paramiotonia congênita e resposta normal na miotonia congênita.

► Testes de DNA para paralisia periódica hipercalêmica são disponíveis em laboratórios especializados.

► Na paralisia periódica hipocalêmica os estudos de condução nervosa são normais entre os ataques e podem mostrar diminuição da amplitude do PAMC durante os ataques. Não há potenciais miotônicos na EMG de agulha. Com o passar dos anos pode haver o surgimento de potenciais miopáticos, se houver progressão para fraqueza fixa. Paradoxalmente, alguns pacientes podem apresentar potenciais de unidade motora de alta amplitude e longa duração, típicos de processos neurogênicos.

► Como não há miotonia na EMG, o teste do resfriamento não induz o surgimento delas.

► O teste do exercício longo apresenta a mesma anormalidade presente na paralisia periódica hipercalêmica. Portanto não é útil nessa situação.

► Teste provocativo com infusão de glicose e insulina pode ser usado para provocar um ataque em casos suspeitos. Como eles apresentam sérios riscos para o paciente deveriam ser realizados somente como última opção para o diagnóstico, em ambiente de UTI e sob monitoramento eletrocardiográfico e dos níveis de potássio.

► Nesse teste uma carga oral de glicose de 2 g/Kg (máximo de 100 gramas) é administrada durante 3 minutos. A força muscular em 4 diferentes músculos e os eletrólitos séricos são checados a cada 30 minutos por 3 horas e cada hora nas próximas 2 horas, totalizando 5 horas de avaliação. Se não houver desencadeamento de crise, uma carga maior de 3 g/Kg (máximo de 200 gramas) EV em salina (concentração máxima de 40 g/100 ml) durante 1 hora. Se ainda assim nenhuma fraqueza ocorrer em 30 minutos, uma dose de 0,1 U/Kg de insulina regular é infundida, podendo ser repetida em 1 hora em caso de nenhuma fraqueza ser desencadeada com a primeira dose.

► Biópsia muscular realizada durante uma crise mostra a presença de vacúolos centrais e eventual presença de necrose de fibras musculares.

► Testes de DNA para paralisia periódica hipocalêmica são disponíveis em laboratórios especializados.

► As miotonias são controladas com medicamentos que estabilizam a membrana muscular como  mexiletine, quinina, quinidina, procainamida, dantrolene e fenitoína. Na distrofia miotônica a droga de escolha para o tratamento das miotonias é a fenitoína devido ao seu menor risco cardíaco em relação às outras drogas citadas.

► A dose do mexiletine é de 200 mg VO a cada 12 horas podendo chegar a 300 mg VO a cada 8 horas. A fenitoína é usada nas doses de 300 a 400 mg por dia em dose única ou fracionada.

► A acetazolamida pode ser usada em alguns pacientes, particularmente no grupo com miotonia responsiva à acetazolamida. A dose inicial é de 125 mg a cada 12 horas podendo chegar a 250 mg a cada 8 horas. Essa droga deveria ser evitada em pacientes com cálculos renais.

► Os ataques de paralisia periódica hipercalêmica podem ser prevenidos com ingestão regular das refeições ricas em carboidratos e pobre em potássio. Diuréticos tiazídicos ou acetazolamida ajudam a evitar ataques.

► Os ataques de paralisia periódica hipocalêmica podem ser prevenidos com ingestão de dieta pobre em carboidratos, evitando exercícios extenuantes ou consumo exagerado de álcool. Acetazolamida é útil para reduzir a freqüência e a severidade dos ataques. Diuréticos poupadores de potássio como triantereno e espironolactona podem ser efetivos nos pacientes que não respondem a acetazolamida. Uso de cloreto de potássio oral diariamente também é recomendado.

► No contexto de tireotoxicose as crises de paralisia hipocalêmicas são melhor prevenidas com um bom controle da doença e uso de propranolol. Diuréticos não são úteis.

► As crises de paralisia são tratadas com potássio oral na dose de 0,25 mEq/Kg a cada meia hora até a melhora da fraqueza. Monitorização dos níveis de potássio é obrigatória. Potássio EV deveria ser evitado.

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